つながる環境、そのそばにゼクセロン
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貴社名(全角) 例:株式会社ゼクセロン
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フリガナ(全角) 例:ゼクセロン
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部署名(全角) 例:営業企画部
ご担当者名(全角) 例:山田太郎
*
フリガナ(全角) 例:ヤマダタロウ
*
郵便番号(半角) 例:270-0004
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住所 例:松戸市殿平賀195番地藍川ビル4F
*
TEL(半角) 例:01-2345-6789
*
FAX(半角) 例:01-2345-6789
E-Mail(半角) 例:●●●@■■■■.co.jp
*
E-Mail(半角) 例:●●●@■■■■.co.jp(確認)
*
ご用件
*
提案依頼
見積依頼
工事依頼
その他
導入予定病室数 例:35室
*
階数 例:5階建て
*
フロア構成 例:2階~5階まで各15室
*
予算 例:200万円以内(または、月3万円以内など)
導入先
自社
取引先
その他
導入予定時期
導入場所(病院名) 例:ゼクセロン病院
導入場所(住所) 例:松戸市新松戸2-16
導入場所(電話番号)(半角) 例:01-2345-6789
ご質問やお問い合わせ内容
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